I plejen tales
der ofte om ABCDE-optimering men hvad er det og hvordan kan vi bruge det i
praksis skal vi kikkenærmere på da det ikke altid er så nemt som det ser ud.
Men at have det læggende på rygraden vil gavne den pleje vi levere og derved
hjælpe patienten mest muligt. Så lad os kikke nærmere på dette.
A= Airways =
Luftveje
Luftvejene er
vigtige at holde fri da det er dem der er med til at sikre vi kan trække vejret
(1), og derved våre med til at sikre vi kan få
ilt til lungerne og ud i kroppen (2). Men er disse ikke frie er der flere ting
vi kan gøre først og fremmes sikre der ikke er fremmedlegemer i mund og hals (3), hvis patienten ikke er ved bevidsthed er
stabilt sideleje en mulighed når man har sikret der ikke er fremmedlegemer i
luftvejene, her kikke hovedet let op fra kroppen for at sikre der er åbne og frie
luftveje (3). Ved patienter ved bevidsthed kan hjælp
til at hoste være aktuelt her skal du lade patienten udånde kraftigt med lukket
stemmelæber er dette ikke nok kan du stille dig bag patienten holde hænderne
flad mod ydersiden af thorax, når patienten ånder ud presses hænderne mod
patientens thorax (4). Hos nogle patienter skal vi gå til værks
med sugning af øvre luftveje dette skal gøres med yderst forsigtighed så hvis
du ikke må efter gældende retningslinjer, er du ikke oplært i det eller usikker
på hvordan kontakt da en der kan udføre det (4). Men i den daglige pleje kan vi også
hjælpe på andre måder så som at udføre mundpleje ved tandbørstning er dette
ikke muligt kan bruges mundsvabs disse kan også bruges til at fjerne slim i
munden (4).
B = Breathing =
Vejrtrækning
Når luftvejene er
frie er det vigtigt at vi kikker på om vejrtrækningen er normal her kan vi måle
på to ting for at give os en indikation det er respirations frekvens og Satuarations
procent, her skal du kikke i gældende retningslinjer for at se hvad der er acceptabelt
men som udgangspunkt skal respirationsfrekvensen ligge mellem 12 – 20 vejrtrækninger
i minuttet (5), en måde at måle den på er ikke at sige præcist
hvad du gør men lige sige du skal mærke pulsen her tager du om håndleddet så
hvis du manuelt måler puls ligger hånden op hvor det sidste brøstben er inden maven
begynder her kan du mærke både overfladiske og dybe vejrtrækninger (4). Satuarations niveau kan ikke måles
manuelt du skal derfor have en satuarations måler her skal den som udgangspunkt
vise 95% eller der over, vær dog opmærksom på der kan være forhold der gør det
acceptabelt at saturationen ligger under (5,6). Er disse tal ikke optimal kan du tage
flere muligheder i brug for at optimere dem det første er at bede patienten om
at tage lange dybe vejrtrækninger dette skulle gerne give udslag. Er det ikke
muligt så skal du kikke på lejring at patienten det er en fordel hvis du kan
sætte patienten med løftet ryg i en lænestol eller i sengen, på moderne
plejesenge kan du give benene et knæk så patienten ikke glider ned (2). Vil patienten derimod lægge ned er det
en fordel at lejre patienten så han/hun ikke har tryk på thorax at fortrække
vil være på siden (2). Ydermere kan det være nødvendigt at give
ilt tilskud her skal du konsultere lokale retningslinjer for hvornår du må gøre
det på eget initiativ og hvornår lægen skal godkende det.
C = Cirkulation =
Kredsløbet
Kredsløbet kan
være lidt svære at optimere uden læge assistance men der er tin vi som sygeplejersker
kan gøre først og fremmest kan vi måle pulsen dette gøres for det meste
elektronisk men er virker tallene på måle apparatet forkert kan det være en
fordel at duble tjekke tallene med en manuel måling, men uanset hvordan så er
en optimal hvile puls omkring 60 slag i minuttet (7), men hvornår du skal handle på puls
ændringer er variabelt fra score metode til score metode men som udgangs punkt bør
en hvile puls lægge mellem 50 – 90 slag per minut (8). Vi kan også måle blodtrykket her kikker
vi mest på det systoliske i akut situationer og igen er der forskel mellem score
systemerne men som udgangspunkt skal det være inden for et interval der heder 110
– 220 (8). Ydermere kan vi observere om patienten
har synligt blodtab er der dette skal blødningen stoppes (3), her skal du også være opmærksom på ting
som hudens farve ændre den til en mere bleg kulør bør der måles med det samme
for at udelukke indre blødning. Det ses dog på de fleste score systemer at hvis
pulsen falder uden for normalen er det ret hurtigt at lægen skal kontaktes (6).
D = Disability = Bevidsthed
Her er der ikke
meget at optimere dog skal der Observers på det og reageres med det samme der sker
en ændring, reagere patienten nærværende er der ikke noget at rapportere men
begynder der at ske en bevidstheds svækkelse konsultere da retningslinjen med
det samme, da der højest sandsynligt skal skal kontaktes læge med samme (6,9)
E = Exposure =
Afklædning
Her skal du kikke
på om patienten fryser eller har det varmt da det er vigtigt at støtte op om at
patienten føler de har en optimal temperatur dette kan gøres ved at dække
patienten mere til hvis de fryser eller afdække patienten hvis de har det varmt.
Til slut brug
altid din sunde fornuft og når du går frem efter ABCDE-princippet og hold øje
med om der sker en ændring hos patienten start forfra, mister du hvor du er
nået til start forfra og regelmæssigt løb ABCDE igennem indtil patienten er
ABCDE stabil.
Kilder:
1. Nielsen OF, Bojsen-Møller MJ.
Respiration. In: Anetomi og fysologi - Hånden på hjertet. 1st ed. København:
Munksgaard; 2018. p. 121–50.
2. Mahler PR. Respiration. In: Hjortsø M,
Malling C, editors. Sygeplejebogen 2 - Grundlæggende behov. 5th ed.
Bosnia-Herzegovina: Gads Forlag; 2017. p. 29–46.
3. Speldt TB, Skriver C. Førstehjælp
(genoplivning) og småskader. In: Hundborg
sten, Lynggaard Birgit, editors. Sygeplejens fundament. 2nd ed. København:
Nyt Nordisk Forlag; 2013. p. 577–97.
4. Veje PL, Maglekær KM, Bergstrøm G,
Villadsen DB. Sygeplejebogen 5 - Procedurer og teknikker. 1st ed. Maglekær KM,
Veje PL, editors. Gads Forlag; 2015. 283 p.
5. Region Sjælland og hovedestaden. Bilag
4 EWS Observationsskema - nødprocedure [Internet]. 2018. Available from:
http://d4.regsj.intern/D4Doc/formularer/formshow.asp?FormID=1079265&bl=1&DokIDFrom=510759
6. Region Sjælland og hovedestaden. Tværregionale dokumenter -
Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af
indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme, ver. 6 [Internet].
2018 [cited 2018 Dec 11]. Available from:
http://d4.regsj.intern/Doks/dokument.asp?DokID=510759&q=Indtast søgeord...
7. Dahl L. Kredsløbet. In: Malling C,
Hjortsø M, editors. Sygeplejebogen 2 - Grundlæggende behov. 5th ed.
Bosnia-Herzegovina: Gads Forlag; 2017. p. 47–64.
8. clearinghouse. Tidlig opsporing af akut
opstået kritisk sygdom hos indlagte patienter over 16 år [Internet]. 2015
[cited 2019 Feb 10]. Available from:
http://www.cfkr.dk/media/347724/complete_version_kr_tidlig_opsporing_kritisk_syg_sjh_palle_bodil_10__april__15_r1__2_-pallearbejdspc_final.pdf
9. Hendriksen OM. Grundlæggende ABCDE
principper - Nødbehandlere og 112-akuthjælpere [Internet]. 2015 [cited 2019 Feb
10]. Available from: http://dok.regionsjaelland.dk/view.aspx?DokID=318462
No comments:
Post a Comment